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Cosa devi sapere con la rinite durante i sintomi della gravidanza, i pericoli e le regole di trattamento

O. M. Kurbacheva, S.M. Shvets
Centro di ricerca statale "Institute of Immunology" FMBA della Russia L'articolo discute i principali approcci al trattamento della rinite allergica nelle donne in gravidanza, tenendo conto dei dati sui benefici attesi e sui possibili rischi della terapia. Sull'esempio del farmaco Nazaval, che è una polvere di cellulosa finemente dispersa che crea una barriera al contatto dell'allergene con la mucosa nasale, viene considerata la possibilità di utilizzare farmaci sicuri ed efficaci per il trattamento della rinite allergica durante la gravidanza. È stata dimostrata l'efficacia clinica di Nazaval negli adulti e nei bambini con rinite stagionale e perenne. In condizioni di provocazione con un allergene, il farmaco ha un effetto profilattico e previene lo sviluppo della rinite. Gli autori sottolineano che il farmaco sicuro ed efficace Nazaval può diventare il farmaco di scelta nel trattamento della rinite allergica durante la gravidanza..
Parole chiave: rinite allergica, gravidanza, antistaminici, glucocorticosteroidi intranasali, polvere di cellulosa, Nazaval

Rinite allergica e gravidanza: attuali opzioni di trattamento

O.M. Kurbachyova, S.M. Shvets
Centro di ricerca statale "Institute of Immunology" dell'Agenzia medica e biologica federale russa Gli autori discutono i principi di base del trattamento della rinite allergica durante la gravidanza, tenendo debitamente conto dei benefici attesi e dei potenziali rischi della terapia. Nasaval è una polvere di cellulosa micronizzata. Dopo un'applicazione, forma una barriera che impedisce alla mucosa nasale di esporsi agli allergeni. Pertanto, Nasaval può essere usato come terapia sicura ed efficace nei pazienti con rinite allergica durante la gravidanza. Studi clinici hanno dimostrato l'efficacia di Nasaval in pazienti adulti e pediatrici con rinite stagionale e perenne. Dopo la provocazione di allergeni, Nasaval può prevenire lo sviluppo di sintomi di rinite. Gli autori sottolineano che Nasaval è efficace e sicuro e può essere considerato un farmaco di scelta nella rinite durante la gravidanza.
Parole chiave: rinite allergica, gravidanza, antistaminici, corticosteroidi nasali, polvere di cellulosa, nasaval

introduzione

La rinite allergica (AR) è una malattia allergica cronica, che si basa sull'infiammazione allergica IgE-dipendente che si sviluppa a seguito di allergeni che entrano nella mucosa nasale, manifestati clinicamente da rinorrea, blocco nasale, starnuti e, talvolta, anosmia [1]. Spesso, la rinite allergica è combinata con l'asma bronchiale e può essere il primo marker per lo sviluppo di un processo allergico nel tratto respiratorio. Pertanto, dal 20 al 50% dei pazienti con rinite allergica soffre di asma bronchiale concomitante. La prevalenza della rinite allergica nella popolazione è attualmente stimata al 10-30% [2] e l'incidenza continua a crescere. La rinite allergica influenza negativamente l'attività sociale dei pazienti, riducendo drasticamente la capacità di apprendere e lavorare produttività, attività sociale e interrompe il sonno. I bambini con AR studiano peggio e superano gli esami peggio. Inoltre, l'AR è il principale fattore di rischio per lo sviluppo dell'asma bronchiale. Tutto ciò testimonia il fatto che la rinite allergica è uno dei problemi di salute urgenti e importanti..

Classificazione

Il manuale ARIA (La rinite allergica e il suo impatto sull'asma) pubblicato nel 2008 ha proposto una nuova classificazione della rinite allergica in base alla durata e all'intensità delle manifestazioni cliniche della malattia. A seconda della durata, vengono prese in considerazione due forme di malattia: AR intermittente (i sintomi persistono meno di 4 giorni alla settimana o meno di 4 settimane di seguito) e AR persistente (i sintomi persistono più di 4 giorni a settimana e più di 4 settimane di fila). Secondo la gravità, l'AR è divisa in lieve e moderata / grave. La rinite lieve non provoca disturbi del sonno, non influisce su prestazioni, studio o sport. L'AR grave è accompagnata da disturbi del sonno e attività diurna del paziente, riduce le prestazioni e le prestazioni scolastiche.

Diagnostica e trattamento

La diagnosi di AR si basa su un confronto della storia, del quadro clinico della malattia e dei risultati dei test diagnostici (test cutanei con polline, allergeni domestici ed epidermici e / o determinazione del livello di IgE specifiche). L'algoritmo per la gestione dei pazienti con AR include l'eliminazione di allergeni, immunoterapia specifica per allergeni, farmacoterapia razionale e programmi educativi. L'eliminazione degli allergeni implica l'implementazione di misure volte a ridurre il contatto con allergeni causali, che possono alleviare i sintomi della malattia e ridurre la necessità di farmaci sintomatici. La partecipazione di pazienti e / o loro parenti a programmi educativi speciali contribuisce all'aumento dell'aderenza al trattamento e al miglioramento dei suoi risultati [2]. La farmacoterapia occupa un posto significativo nel controllo dei sintomi di AR. È a lei che il paziente ricorre per primo, cercando di ridurre i sintomi della malattia. Un ruolo importante nel trattamento dell'AR è svolto dagli antistaminici, nonché dai farmaci che sopprimono l'infiammazione: glucocorticosteroidi topici e preparati di acido cromoglicico. I decongestionanti (farmaci vasocostrittori) sono spesso usati come terapia sintomatica. I glucocorticosteroidi topici sono i farmaci antiallergici e antinfiammatori più efficaci, hanno un'elevata attività locale e pochi effetti collaterali..

L'unico metodo di trattamento che influenza la patogenesi della malattia e consente di modificare il corso naturale del processo patologico è l'immunoterapia specifica per allergeni (ASIT) - l'introduzione nel corpo di dosi crescenti dell'allergene a cui il paziente ha una maggiore sensibilità. L'efficacia clinica di ASIT raggiunge il 70-90% ed è espressa in una diminuzione dei sintomi di AR e in una riduzione della necessità di terapia sintomatica [3].

Principi di diagnosi e terapia dell'AR nelle donne in gravidanza

La diagnosi di AR include la determinazione di IgE specifiche nei test in vitro, come il test con radioallergosorbenti o il metodo ImmunoCAP. Le donne in gravidanza che, oltre alla rinite allergica, soffrono anche di asma bronchiale, dovrebbero ricevere un trattamento ottimale al fine di ottenere il massimo controllo dei sintomi necessari per la salute della madre e il normale sviluppo del bambino. Inoltre, va notato che una condizione molto comune che si verifica in ogni quinta donna incinta e che può svilupparsi a quasi ogni età gestazionale è la rinite delle donne in gravidanza. Questa è una congestione nasale che si verifica durante la gravidanza, non è accompagnata da segni di un'infezione respiratoria o allergia e si risolve completamente entro 2 settimane dal parto [1].

Se una donna ha sofferto di AR prima della gravidanza, il trattamento deve essere continuato. Se si sospetta AR durante la gravidanza, è necessario eseguire un esame allergico per confermare la diagnosi. I test cutanei dovrebbero essere evitati a causa del rischio esistente, sebbene minimo, di sviluppare anafilassi.

Il trattamento delle donne in gravidanza con AR ha lo scopo di eliminare gli allergeni, la farmacoterapia razionale e l'immunoterapia specifica e comprende anche programmi educativi. La rimozione di allergeni e fattori scatenanti che aggravano la rinite dovrebbe essere una parte obbligatoria ed essenziale del trattamento della rinite nelle donne in gravidanza, poiché queste misure aiutano a migliorare il benessere e ridurre la necessità di farmaci.

Le conversazioni educative assumono particolare importanza durante la gravidanza. Ad esempio, è necessario raccomandare vivamente di smettere di fumare, poiché il fumo di tabacco è dannoso per la salute del nascituro [4]. Inoltre, è necessario spiegare alla donna la necessità di trattare la malattia durante la gravidanza, per analizzare i possibili rischi e benefici dell'assunzione di droghe. Per quanto riguarda l'immunoterapia specifica, può essere continuata durante la gravidanza, ma solo nella fase del trattamento principale, quando viene somministrata una dose costante di allergene. L'inizio del trattamento con allergeni o l'aumento della dose di allergeni durante la gravidanza è vietato a causa del rischio di una reazione sistemica.

Se i sintomi di AR non sono controllati da misure di eliminazione, è necessario prescrivere un trattamento farmacologico. Quando si scelgono farmaci per una donna incinta, è necessario correlare i benefici attesi e il possibile rischio di effetti tossici sul feto e sul corpo della madre.

Per aiutare i medici a valutare il rischio di tossicità fetale, la Food and Drug Administration (FDA) ha classificato i farmaci in 4 categorie in base al potenziale utilizzo durante la gravidanza (Tabella 1). La classificazione si basa sui risultati degli studi sui farmaci negli animali e nell'uomo, che confermano o negano l'esistenza di una relazione tra l'uso del farmaco e lo sviluppo di anomalie congenite nel feto [5]. La categoria A include farmaci con i quali sono stati condotti studi controllati che non mostrano alcun rischio per lo sviluppo del feto, categoria B - farmaci che non hanno evidenza di rischio nell'uomo, categoria C - farmaci che non eliminano completamente il rischio per il feto. I farmaci che presentano prove di potenziali danni sono classificati come D. Esiste anche una rete ipermedia di database Teratogen Information System (TERIS), che mostra l'entità del rischio teratogeno per i farmaci, nonché la qualità e la quantità di dati su cui si basa. rischio stabilito. Questo sistema si basa sulla riproducibilità, stabilità e validità biologica dei dati clinici, epidemiologici e sperimentali disponibili [6].

Tabella 1. Categorie di rischio per l'uso di droghe durante la gravidanza (secondo la FDA)

CategoriaInterpretazione
EGli studi controllati non mostrano alcun rischio. Studi adeguati e ben controllati su donne in gravidanza non hanno mostrato rischi per il feto in nessun trimestre di gravidanza
NELNon ci sono prove di rischio nell'uomo. Studi adeguati e controllati su donne in gravidanza non hanno mostrato un aumento del rischio per il feto nonostante gli effetti collaterali negli animali, o in assenza di studi adeguati sull'uomo, gli studi sugli animali non mostrano alcun rischio per il feto. La possibilità di rischio per il feto è minima, ma possibile
A PARTIRE DALIl rischio non può essere escluso. Studi umani adeguati e ben controllati sono insufficienti, studi sugli animali indicano rischio per il feto o insufficiente. Esiste la possibilità di danneggiare il feto, ma i potenziali benefici possono superare i potenziali rischi
DVi sono prove di rischio. Studi sull'uomo, ricerche o dati post-marketing dimostrano rischi per il feto. Tuttavia, i potenziali benefici dell'assunzione del farmaco possono superare i potenziali rischi
XControindicato in gravidanza. Studi su animali o sull'uomo, rapporti di ricerca o post-marketing dimostrano evidenza di anomalie fetali o il rischio supera chiaramente il beneficio per il paziente

Sfortunatamente, tra i farmaci usati per il trattamento della rinite allergica, non ci sono farmaci appartenenti alla categoria A. Alcuni farmaci usati per trattare l'AR appartengono al gruppo B, ma la maggior parte appartiene al gruppo C (Tabella 2). Prove controllate di droghe in donne in gravidanza non sono possibili per motivi etici. Di conseguenza, il numero di farmaci che possono essere classificati come A è molto limitato. Questo fatto crea l'impressione errata che solo un numero molto piccolo di farmaci non abbia alcun rischio di sviluppo fetale. Un altro difetto del sistema FDA è che non distingue tra trimestri. Nel frattempo, il farmaco può essere pericoloso se usato nel primo trimestre e sicuro nel secondo e terzo [4].

Tabella 2. L'uso di farmaci farmacologici per il trattamento della rinite allergica durante la gravidanza (categorie di rischio FDA e valutazione TERIS)

LOCANDACategoria di rischio FDAClassificazione TERIS (valore del rischio teratogeno / qualità e quantità di dati)
Antistaminici
cetirizinaNELPiccolo / limitato a sufficiente
ClemastineNELPiccolo / limitato a sufficiente
DesloratadineA PARTIRE DALNon disponibile
DiphenhydramineNELPiccolo / sufficiente per convincere
clorfeniraminaNELPiccolo / sufficiente per convincere
FexofenadineA PARTIRE DALNon definito / molto limitato
HydroxyzineA PARTIRE DALPiccolo / limitato a sufficiente
LoratadinNELPiccolo / sufficiente
Glucocorticosteroidi intranasali
beclometasoneA PARTIRE DALPiccolo / limitato a sufficiente
budesonideNELPiccolo / limitato a sufficiente
fluticasoneA PARTIRE DALNon disponibile
MometasoneA PARTIRE DALNon definito / limitato
TriamcinoloneA PARTIRE DALNon definito / limitato
decongestionanti
ossimetazolinaA PARTIRE DALPiccolo / limitato a sufficiente
cromoni
Cromoglyceum
acido
NELPiccolo / "sufficiente" a "convincente"
NedokromilNELNon definito / molto limitato
Antileukotriene
montelukastA PARTIRE DALMinimo / molto limitato

I principali farmaci usati per trattare l'AR sono antistaminici, glucocorticosteroidi intranasali, cromoni, decongestionanti e antagonisti del recettore dei leucotrieni. I corticosteroidi sistemici sono usati molto meno frequentemente.

La maggior parte degli autori raccomandano antistaminici di prima generazione (clorfeniramina, ecc.) Come farmaci di scelta durante la gravidanza. Queste raccomandazioni si basano sull'uso a lungo termine di questi farmaci e incoraggiano i dati di animali e umani. Tuttavia, le linee guida ARIA (2008) non raccomandano l'uso di antistaminici di prima generazione per il trattamento di AR a causa del basso rapporto rischio / beneficio anche nei pazienti non in gravidanza, nonché a causa della loro bassa selettività, effetti sedativi e anticolinergici. Gli antistaminici di seconda generazione sono considerati più favorevoli, che sono più efficaci e hanno meno effetti collaterali..

Numerosi documenti nazionali raccomandano l'uso di cetirizina e loratadina in donne in gravidanza, preferibilmente dopo il primo trimestre di gestazione. In una serie di revisioni cliniche, la cetirizina è riconosciuta come un farmaco insufficientemente studiato e i farmaci di prima generazione come idrossizina e clorfeniramina sono raccomandati per il trattamento delle donne in gravidanza [7, 8].

Secondo la nostra opinione, in ciascun caso specifico, il medico curante determina la necessità di prescrivere un "vecchio" antistaminico ben studiato che sia sicuro per le donne in gravidanza, ma che abbia effetti collaterali o un nuovo, più efficace e con minori effetti collaterali, ma meno studiato nelle donne in gravidanza. Il dilemma può essere risolto somministrando un glucocorticosteroide intranasale o cromone invece di antistaminici orali.

Numerosi autori, basati sull'efficacia dei glucocorticosteroidi per via intranasale, ritengono che la nomina di questi farmaci come prima linea di terapia sia più preferibile rispetto all'uso di antistaminici o cromoni. Inoltre, si dovrebbe tener conto di un fattore così favorevole che i glucocorticosteroidi intranasali alleviano i sintomi dell'asma bronchiale. In generale, i glucocorticosteroidi intranasali sono classificati nella categoria di sicurezza C. Budesonide intranasale è stata recentemente spostata nella categoria B, sulla base dei dati di studi condotti in Svezia che mostrano un alto profilo di sicurezza di questo farmaco [9]. Uno studio prospettico pubblicato ha utilizzato il fluticasone durante la gravidanza per 8 settimane senza effetti avversi correlati alla crescita fetale e agli esiti della gravidanza [10]. Possibile uso a breve termine di decongestionanti intranasali come l'ossimetazolina (categoria C). I decongestionanti non influenzano il prurito nasale, lo starnuto o la rinorrea, ma sono molto efficaci per l'ostruzione nasale che spesso interferisce con il sonno. Tuttavia, l'uso di decongestionanti dovrebbe essere rinviato fino alla fine del primo trimestre e dovrebbe essere evitato durante il travaglio. Il medico curante dovrebbe ricordare che i decongestionanti forniscono un buon effetto temporaneo, che può essere la ragione del loro uso eccessivo durante la gravidanza. I cromoni intranasali sono ragionevolmente sicuri, ma non sono considerati il ​​farmaco di scelta durante la gravidanza a causa della loro bassa efficacia.

La sicurezza dei farmaci antileucotrieni durante la gravidanza non è stata stabilita. Non sono menzionati nella maggior parte delle recensioni sulla terapia con AR in gravidanza..

Vantaggi dell'uso di Nazaval in donne in gravidanza con AR

Uno dei principali problemi nel trattamento delle donne in gravidanza è la loro bassa aderenza al trattamento. Una donna ha paura di fare del male al nascituro e spesso smette di assumere farmaci da sola. Un'alternativa a tutti i suddetti farmaci può essere un nuovo farmaco inglese per il trattamento dell'AR, che è recentemente apparso sul nostro mercato..

Dal 1994, nel Regno Unito, per il trattamento e la prevenzione dell'AR è stata utilizzata una polvere di cellulosa microdispersa inerte in un distributore spray (Nasaleze o Nazaval). Nazaval protegge la mucosa nasale dall'entrare nella cavità nasale durante l'inalazione di inquinanti e aeroallergeni: polline di piante, allergeni domestici, allergeni epidermici di animali e uccelli e altre microparticelle.

La polvere di cellulosa viene utilizzata come riempitivo in molti spray nasali liquidi ed è sicura per la salute. Nello studio delle proprietà citotossiche, lo spray nasale Nazaval è stato applicato alle cellule SPEV (rene embrionale di maiale). Dopo l'osservazione visiva al microscopio ottico, è stato possibile vedere che le colture cellulari non differivano per caratteristiche morfologiche, vitalità e attività citoproliferativa da cellule simili coltivate in assenza di preparati. Pur non essendo un farmaco, la polvere di cellulosa è comunque classificata come un farmaco che può essere usato in sicurezza per un anno.

In caso di insufflazione nei passaggi nasali, la polvere di cellulosa assorbe l'acqua e forma una sostanza gelatinosa, che crea una barriera che impedisce la penetrazione di allergeni nella mucosa nasale. La capacità del gel di cellulosa di inibire la penetrazione dell'allergene è stata studiata contro l'allergene dell'acaro della polvere domestica rispetto al gel di agar, che è stato usato come preparazione di controllo. È stato scoperto che la polvere di cellulosa nasale inibisce significativamente la penetrazione dell'allergene degli acari della polvere domestica.

L'efficacia clinica di Nazaval è stata studiata in numerosi studi condotti su gruppi di pazienti adulti e bambini con AR stagionale e perenne. Tutti gli studi hanno dimostrato l'efficacia della polvere di cellulosa microdispersa nella prevenzione e nel trattamento dell'AR. Pertanto, uno studio condotto da P. Josling e S. Steadman ha dimostrato l'efficacia di Nazaval nel 77% dei pazienti con AR stagionale [11].

J.C. Emberlin e R.A. Lewis ha condotto uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, sull'uso della polvere di cellulosa inerte in pazienti adulti per alleviare i sintomi della rinite durante la stagione della spolverata [12]. Due gruppi comparabili di pazienti hanno utilizzato Nazaval o placebo, nonché altri farmaci per la rinite. L'uso di agenti sintomatici è stato preso come criterio per l'efficacia di Nazaval. Sullo sfondo dell'uso di polvere di cellulosa inerte, la necessità di utilizzare farmaci per controllare i sintomi dell'AR stagionale è diminuita in modo significativo..

In Russia, la cellulosa microdispersa è stata registrata e approvata per l'uso nel 2009. Zakharzhevskaya et al. ha condotto uno studio in aperto, non comparativo, per valutare l'efficacia e la sicurezza dello spray Nazaval nella prevenzione e nel trattamento dell'AR [13, 14]. Lo studio ha coinvolto 48 pazienti (25 adulti e 23 bambini dai 2 ai 62 anni) con AR. Il periodo di osservazione è stato di 4 settimane. È stato dimostrato che Nazaval riduce la gravità dei sintomi della rinite allergica già nella prima settimana di utilizzo e migliora la qualità della vita dei pazienti con AR di oltre 2 volte. Nazaval ha anche dimostrato di essere un farmaco efficace per il trattamento dell'AR stagionale nei bambini [15]. Uno studio randomizzato comparativo in aperto sull'efficacia e la sicurezza della polvere di cellulosa microdispersa ha arruolato 50 bambini dai 4 ai 14 anni con una diagnosi di rinite allergica stagionale tra aprile e giugno. 30 bambini hanno ricevuto Nazaval per 6 settimane (20 hanno costituito un gruppo di confronto e hanno ricevuto terapia sintomatica). Nella maggior parte dei pazienti (73%), il quinto giorno dall'inizio di Nazaval è stato notato un netto miglioramento delle loro condizioni. Nelle successive 2 settimane, 12 bambini (40%) hanno avuto sintomi completamente fermati. Il resto dei bambini ha mostrato una riduzione significativa dei sintomi di AR stagionale. In generale, la maggior parte dei genitori e dei medici (86,4%) ha valutato la polvere di cellulosa microdispersa come un agente altamente efficace per la prevenzione dell'AR stagionale..

All'Istituto di immunologia dell'FMBA della Russia è stato condotto uno studio aperto non comparativo per valutare l'efficacia del farmaco Nazaval nei pazienti con AR (n = 30). L'efficacia del farmaco è stata valutata in test nasali provocatori in base al grado di diminuzione della sensibilità all'allergene dopo l'applicazione del farmaco Nazaval alla mucosa nasale. L'efficacia della terapia con Nazaval è stata osservata in 28 (99,6%) persone, che si sono manifestate con una riduzione statisticamente significativa della reattività nasale a un allergene causalmente significativo. I migliori risultati sono stati ottenuti in pazienti con sensibilizzazione pollinica isolata e rinite lieve. Durante l'intero periodo di osservazione, nessuno dei pazienti che hanno preso parte allo studio ha avuto un singolo evento avverso..

Conclusione

L'AR nelle donne in gravidanza richiede un trattamento adeguato, il cui scopo è quello di alleviare i sintomi della rinite e prevenire le esacerbazioni della malattia. Un farmaco Nazaval fondamentalmente nuovo può essere raccomandato per il trattamento di AR in donne in gravidanza. Nazaval è una polvere di cellulosa inerte che penetra nella cavità nasale e si trasforma in gel al contatto con l'ambiente umido della cavità nasale. Il gel impedisce la penetrazione dell'allergene, ripristinando così le funzioni di barriera della mucosa. Possiamo dire che Nazaval influenza la causa delle reazioni allergiche in misura maggiore e non i sintomi, poiché agisce come una "maschera" per la mucosa nasale, impedendone il contatto con l'allergene.

Oltre alla funzione barriera, la mucosa del tratto respiratorio svolge anche una funzione di eliminazione. La secrezione di liquido, la produzione di muco e l'attività dell'epitelio ciliato della mucosa nasale aiutano a rimuovere microrganismi, sostanze tossiche e allergeni da esso. La cellulosa ripristina la clearance mucociliare, che può essere associata alla rigenerazione e alla normalizzazione dell'epitelio ciliato. I tassi di clearance migliorati aiutano a filtrare gli allergeni e consentono all'aria pulita di entrare nei polmoni.

Nazaval riduce la gravità dei sintomi di AR stagionale negli adulti e nei bambini ed è un'alternativa ad altri farmaci. Va sottolineato che l'uso del farmaco Nazaval sarà più efficace se inizi a usarlo prima del contatto con un allergene causale e continui durante l'intero periodo di contatto. Dopo ogni espulsione, ripetere l'iniezione del preparato per ripristinare il film protettivo..

Il vantaggio di Nazaval è un alto grado di sicurezza, poiché contiene una polvere di cellulosa finemente dispersa naturale inerte e non presenta

azione. Pertanto, Nazaval può essere usato nei bambini, nelle donne durante la gravidanza e l'allattamento. Nazaval è ben tollerato dai pazienti, è un farmaco sicuro e facile da usare, che aumenterà l'aderenza delle donne in gravidanza al trattamento.